№ 年 月 日
工作任务
工作地点
发生地点
见证人
事故者
发生日期
年 月 日
发生时间
早上 上午
事故名称
事故状况（简单、明确地描写）
（请立即报告。不在时则采事後报告）
总 经 理
经 理
科 长
组 长
安全卫生管理员
